发布时间：2007-10-21 作者：文登中心医院ICU

【概述】

早在第一、二次世界大战时人们注意休克与急性肾功能衰竭的防治，尔后在平战时多发伤、复合伤危重病患者常首先发生ARDS（急性呼吸窘迫综合征），接踵而来心、肾、肝、消化道、脑和造血等器官衰竭，故在七十年代提出多器官衰竭（Multiple organ failure，MOF）概念，亦称“70年代综合征”（70’S Sydrome），并进行临床和基础研究。几十年来各种命名如下：

 

【概念】

脓毒症（Sepsis）、全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MODS）、多器官衰竭（MOF）是全球医学界20世纪90年代以来重点研究的课题。1991年8月美国胸科医师协会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）在芝加哥联合召开会议，首次提出了全身炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征（MODS）新术语，并对感染和炎症反应等名词如infection、sepsis进行了重新定义。我国于1996年12月和1997年9月先后2次在北京召开全国危重病会议，对以上概念进行研讨并达成共识。2001年12月美国危重病协会（SCCM）、欧洲重症监护协会（ESICM）、美国胸科医师协会（ACCP）、美国胸科协会（ATS）及外科感染协会（SIS）5大协会组织再次在美国华盛顿召开联席会议，有29位来自北美、欧洲的专家参加，经过反复研讨和磋商再次达成共识性文件，现将有关概念介绍如下。

一 感染  指微生物在体内存在或侵入正常组织，并在体内定植和产生炎性病灶。这一定义旨在说明一种微生物源性的临床现象。

二 菌血症 循环血液中存在活体细菌，诊断依据是血培养阳性。同样也适应于病毒、真菌、寄生虫血症等。

三 败血症  以往泛指血中存在微生物或其毒素，这一命名不够准确，歧义较多，易造成概念混乱，为此建议不再使用这一名词。

四 脓毒症 特指由感染引起的全身炎症反应综合征，证实有细菌存在或有感染灶。

巴塞罗那宣言：2002年，欧洲危重病学会（ESICM）、美国危重病学会（SCCM）、国际感染论坛（ISF）共同发起拯救全身性感染运动（SSC），脓毒症治疗指南：2003年12月定稿，推荐46条治疗意见。现成为严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。

脓毒症诊断的新标准（2001国际脓毒症会议）

1 一般指标  发热（中心体温＞38.3⁰C）、低温（中心体温＜36⁰C＝、心率＞90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差，气促＞30次/min，意识改变，明显水肿，高糖血症（血糖＞110mg/dl）而无糖病史。

2 炎症反应参数 白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L或白细胞计数正常但不成熟细胞10%，血浆C反应蛋白＞正常值2个标准差，前降钙素＞正常值2个标准差。

3 血流动力学参数  收缩压＜90mmHg、平均动脉压＜70mmHg或成人收缩压下降大于40mmHg、混合静脉血氧饱和度＞70%、心排指数＞正常值2个标准差。

4 器官功能障碍指标  低氧血症，氧合指数小于300，急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h＝，肌酐增加＞5mg/L，凝血异常，腹胀或肠鸣音异常，血小板＜100×10⁹/L，总胆红素＞40mg/L。

5 组织灌流参数 高乳酸血症＞3mmol/L，毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。

五 重症脓毒症 指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良、低血压等（低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿、急性意识改变等）

六 脓毒性休克  指重症脓毒症在给于足量的液体复苏后仍无法纠正的低血压（收缩压＜90mmHg或无明确原因情况下血压下降超过40mmHg），常伴有低灌注状态（乳酸酸中毒、少尿、意识障碍）和器官功能障碍。

七 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response sydrome，SIRS）  是由严重损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。国外Bone等于1989年将感染引起的全身反应称为脓毒性综合征（sepsis syndrome），1991年由ACCP/SCCM联席会议首次提出SIRS概念，并认为脓毒性综合征不包括产生全身炎症反应的各种情况，非感染因素也可引起SIRS。

炎症反应本身不是疾病，具有两面性：对机体既有保护又有损伤作用。保护作用：机体在炎症反应过程中，动员内在因素（内源性抗氧化物质阻断或灭活毒性产物，防止炎症损伤）使机体免遭致病因素的损害。损伤作用：在炎症反应过程中，产生各种有害物质，如蛋白溶解酶、氧代谢产物、炎症介质等直接损害组织。炎症反应的最终结果取决于上述两方面力量的对比，如果损伤力量占优，病情会进一步加重并导致连锁反应，最终会导致MODS甚至是MOF。

1  体温＞38度或＜36度；

2  心率 ＞90次/分；

3  呼吸频率＞20次/分，过度通气，PCO₂＜32mmHg；

4  白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L。具有2项或2项以上即可诊断。

八 代偿性抗炎反应综合征（Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome，CARS） 感染或创伤时，机体产生内源性抗炎反应，称为代偿性抗炎反应。内源性抗炎介质的释放能够对抗炎介质，有助于减轻SIRS引起的自身组织的破坏，但过量释放时将引起机体免疫功能降低，增加宿主对感染的易感性，结果从另一方面诱导和加重器官的损伤。

炎症反应占优时即表现为SIRS，抗炎反应占优时机表现为CARS，无论是SIRS还是C ARS，均反映了机体炎症反应的失控，内环境失去稳定性。现阶段研究的重点是探讨SIRS/CARS的平衡关系及临床判断指标，以指导有效治疗。

九  多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）  在各种病因（感染或非感染）导致SIRS的基础上出现2个或2个以上器官系统的功能异常，就称为MODS。最常受累的器官依次为：肺、肝、心血管、肾等。MODS进一步发展，可导致MOF。

 

通常MODS在肺的表现形式为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；在肝脏为高胆红素血症、凝血酶原时间延长（非传染性肝炎）；在肾脏表现为少尿、无尿、血肌酐水平增高（急性肾小管坏死）；在心脏表现为心排量降低或正常心排量伴高动力性后负荷状态；神经系统表现为意识改变；血液系统往往表现DIC；胃肠系统多表现为出血、肠麻痹；

1  原发性MODS是由某种明确的损伤直接作用的结果，早期出现，如胸部创伤直接可引起肺挫伤，横纹肌溶解引起急性肾功能衰竭，多次输血引起凝血功能障碍等。原发性MODS在发病及疾病演变过程中，SIRS反应不如继发性MODS明显。

2  继发性MODS的器官功能障碍并非由原发损伤直接引起，而是机体异常反应的结果，即原始损伤可引起SIRS/CARS，二者最终作用的结果导致MODS，所以继发性MODS与原始损伤之间往往存在一段间歇期。MODS这一名词的提出，目的在于强调临床动态变化的重要性，它可以逆转，故在器官功能障碍的早期尽早治疗干预可以改善其预后。

十  多脏器衰竭（Multiple Organ Failure，MOF）  指在急性生理损伤情况下，2个以上的器官或系统发生功能衰竭。临床演变的特点时序贯性和渐进性加重，死亡率高，与累计的器官数成正比。

【MOF诊断标准】目前尚无统一的标准，比较公认实用的标准介绍2种如下：

1           呼吸衰竭：PaO₂＜55mmHg或PaCO₂＞50mmHg，氧合指数小于200。

2         循环衰竭：心指数小于1.5/m²，有休克、心力衰竭的表现。

3             肾功能衰竭：血肌酐持续高于176.8umol/L（不论当天尿量多少），或原有肾脏病患者血肌酐水平较治疗前增加一倍。

4           肝功能衰竭：血胆红素大于34umol/L，或转氨酶水平增高一倍以上。

5           胃肠道功能衰竭：发生应激性溃疡、出血、肠麻痹。

6           血液系统衰竭：出现DIC，多种凝血因子缺乏。

7           中枢神经系统衰竭：意识障碍或昏迷。

8           代谢系统衰竭：糖耐量降低，需加用胰岛素，补充白蛋白等。

9           免疫系统衰竭：机体出乎意料地发生感染，且难以控制。

 

七十年代：损伤→感染→全身性感染→MOF

九十年代：损伤→机体应激反应→SIRS→MODS→MOF

【SIRS、CARS、MODS、MOF病因】

感染因素（各种病原微生物）与非感染因素（创伤出血性休克、缺血、多发性创伤、急性胰腺炎、烧伤、药物热等）是主要原因。

参与炎症反应与MODS发病的介质多达数十种，可分为两类：促炎性介质和抗炎性介质。重要的促炎性介质有：早期细胞活素——肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素-1（IL-1）；前炎症细胞活素——白介素-6、白介素-8、白介素-12、γ-干扰素、血小板活化因子（PAF）、单核细胞趋化蛋白；二-烷类——前列腺素（PGs）、白三烯（LTB₄）、花生四烯酸代谢物等。抗炎介质主要有：白介素-4、白介素-10等。

中性粒细胞与血管内皮细胞、细胞活素与PAF的黏附，刺激中性粒细胞脱颗粒并形成反应性氧代谢产物（ROMs），这些产物可致内皮细胞损伤，在炎症介质的作用下使血管舒缩功能调节失调，损害器官的氧输送，达到一定程度即可导致MODS或MOF。

促炎反应占优→免疫亢进→临床表现为SIRS→继续发展→导致MODS；

抗炎反应占优→免疫抑制→CARS→机体对感染易感性增加→导致严重感染→导致或加重MODS。临床如何判断？监测外周血单核细胞人类白细胞抗原DR位点（HLA-DR），表达量＜30%，可诊断为CARS，此时应加强免疫功能的治疗；IL-6升高提示促炎反应占优，需要抗炎治疗，以IL-6＞1000ug/L为阈值（美国：2634例脓毒症、脓毒性休克患者）。

缺血时→氧供不足→嘌呤代谢产物增加→再灌注后氧突然增加→产生大量超氧化物、超氧化自由基→最终引起组织损伤；

缺血时→肠道受累（人体细菌与毒素的储库）→细菌移位、毒素吸收入血→导致脓毒症、MODS（现认为肠道是MODS、脓毒症的始动器官）→内毒素增敏效应可导致广泛性炎症的发生。

基因诱导学说  缺血一再灌注和SIR能促进应激基因的表达，可通过热休克反应、氧化应激反应、紫外线反应等可促进创伤、休克、感染、炎症等应激反应，细胞功能受损导致MODS发生。细胞调亡（Apoptosis）是由细胞内所固有程序所执行的细胞“自杀”过程，表现细胞肿胀、破裂、内容物溢出并造成相邻组织炎症反应。

基因多态性与脓毒症  遗传性的差异是疾病发生发展内因的物质基础，SIRS反应失控及器官损害受众多基因调控，表现出高度个体差异；有的人群易出现SIRS、MODS，有的则不，采用同样的治疗方法，机体的反应和预后则完全不同。

病因（缺血、休克、创伤、烧伤、严重感染等：第一次打击）→应激反应→应激激素→代谢亢进、内脏缺血（二次打击）→血管活性物质、释放炎症介质、细菌毒素移位、内毒素（三次打击）→SIRS→MODS→MOF→危重病晚期

SIRS一旦发展到MODS或MOF，病死率极高，因此重在早期识别和预防。治疗的最佳场所——ICU。

MODS救治上应以祛除病因，控制感染，止住触发因子，有效地抗体克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测注意脏器间相关概念实行综合防治。目前临床主要采用对症、支持治疗。对各种休克状态、急性呼吸障碍和神志障碍需迅速及时处理。MODS或高危病人早处理的目的是维持正常的血流动力学和正常的气体交换，一旦病人循环、呼吸稳定后应积极寻找发病原因。实际上对症支持治疗的目的和意义在于：维持病人的生命和内环境稳定，为原发病因的寻找和治疗提供宝贵的时间，为已经出现功能障碍或衰竭脏器的治疗及功能恢复提供时间。主要治疗手段有以下几个方面。

一  液体复苏  主要针对各种休克，给予晶体、胶体和血液制品。

根据血流动力学特点，休克分以下四种：

分布性休克:  血管收缩舒张功能调节异常（如神经源性、脓毒性、过敏性、内分泌性休克等均属此类）；

低容量性休克：循环容量丢失（内、外丢失。如血容量丢失、血浆容量丢失、隐匿性丢失等）；

心源性休克：泵功能衰竭（如严重的心肌损伤、心律失常等）；

梗阻性休克：血流的主要通道受阻（如严重的心瓣膜疾患、心脏压塞、肺拴塞、张力性气胸等）。此种分类已得到国内外学者共同认可

1 分布性休克的主要矛盾是有效循环血量不足，扩容治疗是抗休克的基本治疗手段，液体种类以晶体和胶体为主，补液速度宜先快后慢，液量宜先多后少，有条件应在监测CVP、PAWP下输液。扩容治疗要求达到：组织灌注良好，收缩压大于90mmHg，脉压大于30mmHg，脉率小于100次/分，尿量大于30ml/h，血红蛋白恢复接近基础水平。

2 低血容量性休克的主要矛盾是纠正引起低血容量的原因和抗休克治疗两个方面。对创伤性出血性休克，现主张延迟、低压液体复苏，彻底止血后再积极正压复苏。液体种类以晶、胶体为主，晶、胶体比例较分布性休克可适当增加，1.5～2∶1，严重失血可为1∶1。

3 心源性休克主要矛盾是心排量减低，周围血管阻力可增高、正常或减低。应在血流动力学监测下积极治疗，根据实际情况使用血管活性药物、强心剂，正确确定补液量。药物治疗无效的病人，可考虑使用机械辅助循环（如主动脉内球囊反搏术（IABP）、介入治疗、溶栓治疗、手术治疗等。

二  循环支持  应用血管活性药物  常用的有：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、强心剂和各种扩血管药物（较少应用）。

改善心脏功能和血液循环： MODS常发生心功能不全，血压下降，微循环淤血，动静脉短路开放血流分布异常，组织氧利用障碍，故应对心功能及其前、后负荷和有效血容量进行严密监测，确定输液量、输液速度，晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分配，血管活性药合理搭配，在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、消心痛或硝普钠，白蛋白、全血的使用宜控制，血球压积在30～35%以下为好。纳洛酮对各类休克均有效，尤其感染性休克更需使用。
    三  呼吸支持  氧疗、无创和有创机械通气。

肺是敏感器官，ALI、ARDS时肺泡表面活性物质破坏肺内分流量增大，肺血管阻力增加，肺动脉高压，肺顺应性下降，导致PaO₂降低、随着病程迁延、炎性细胞浸润和纤维化形成，治疗更棘手。呼吸机辅助呼吸应尽早使用，PEEP是较理想模式，但需注意对心脏、血管、淋巴系的影响，压力宜渐升缓降。一般不宜超过15cmH₂0。潮气量宜小防止气压伤和肺部细菌和其他病原体向血液扩散。吸氧浓度不宜超过60％，否则可发生氧中毒和肺损害。晚近提出为了保证供氧维持一定PaO₂水平，而PaCO₂可以偏高，所谓“允许性高碳酸血症”。加强气道湿化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保护支气管纤毛运动的一项重要措施。合理使用激素、利尿剂、支气管解痉药，糖皮质激素使用方法宜小剂量长疗程，晚近使用一氧化氮（NO）、液体通气（Liquid ventilation）膜肺（ECM0）和血管内气体交换（IVOX）等治疗。

四  肾功能衰竭防治： 注意扩容和血压维持，保证和改善肾血流灌注。床旁血液透析和持续静静脉血液滤过（CVVH）及血浆置换内毒素清除具有较好效果。速尿等利尿药对防治急性肾衰有一定疗效，但注意过大剂量反而有损于肾实质。
　　五  胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理： MODS的研究热点转移至消化道，其难点是肠源性感染及其衰竭。消化道出血传统采用西咪替丁、雷尼替丁等H₂受体拮抗剂，降低胃酸，反而促使肠道细菌繁殖，粘膜屏障破坏，毒素吸收，细菌移居引起肠源性肺损伤，肠源性脓毒血症加剧MODS发展。MODS患者肠道中双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌明显低于正常人，正常情况下，专性厌氧菌与粘膜上皮细胞紧密结合形成一层“生物膜”，有占位性保护作用，MODS时大量抗生素应用，该膜遭破坏导致肠道菌群失调，故应用微生态制剂是有益的。中药大黄经临床和基础研究证明具有活血止血、保护肠粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介质、抑制细菌生长，促进胃肠蠕动、排出肠道毒素等作用，对胃肠道出血、保护胃肠功能防治肝衰竭均有较好疗效。剂量3～10g每日2～3次亦可灌肠10～30g。大剂量维生素C对保肝和体内清除氧自由基有益。
　　六  DIC防治： 需早期监测，一旦血小板进行性下降，有出血倾向应尽早使用肝素，因MODS各器官损害呈序贯性而DIC出现高凝期和纤溶期可叠加或混合并存，故肝素不仅用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用，但剂量宜小，给药方法采用微量泵控制持续滴注，避免血中肝素浓度波动。血小板悬液，新鲜全血或血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物和各种凝血因子等补充以及活血化淤中药均有较好疗效。
　　七  抗炎治疗  主要是应用减轻应激反应（镇痛、镇静）、对抗应激激素、抑制炎症反应链、减轻各种炎症介质释放等方面的药物，如激素、抗氧化剂（谷胱甘肽、维生素E、C等）、抗氧自由基（甘露醇）、单胺氧化酶抑制剂（布洛芬）等。重组人类APC（rhAPC）治疗前景光明，有三个作用1  溶解微血栓2  抑制凝血酶间接抗炎3  影响NF-kB的活性可以抑制众多细胞因子基因表达。

八  免疫治疗  应用抗内毒素抗体及抗各种炎症介质的抗体，目前认为疗效可疑。重点在于控制院内感染和增加营养。由于MODS患者细胞、体液免疫、补体和吞噬系统受损易产生急性免疫功能不全，增加感染机率。应选用抗革兰阴性杆菌为主广谱抗菌药，注意真菌防治。全谱标准化血清蛋白（Biesko）和丙球、胸腺肽α1使用有利于增强免疫功能。结核菌在MODS有抬头趋势。警惕深静脉插管引起感染发热。晚近提出为了避免肠源性损伤和脓毒症采用肠道给予难吸收抗生素所谓“选择性消化道去污染术”（SDD），可降低肺感染发生率。
　　九  抗生素治疗  主要治疗ICU最常见的四个部位的院内感染，呼吸机相关性感染、导管相关性感染、导尿感染、外科创面感染。

十  营养支持  根据病人具体情况实施肠外或肠内营养。MODS机体常处于全身炎性反应高代谢状态，热能消耗极度增加，由于体内儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进，而内源性胰岛素阻抗和分泌相对减少，又因肝功受损，治疗中大剂量激素应用和补糖过多导致难治性高血糖症和机体脂肪利用障碍，造成支链氨基酸消耗过大，组织机蛋白分解，出现负氮平衡，同时蛋白急性丢失，器官功能受损免疫功能低下，采用营养支持目的是：①补充蛋白质及能量过度消耗；②增加机体免疫和抗感染能力；③保护器官功能和创伤组织修复需要。热卡分配非蛋白热卡20～30Kcal / kg·d，葡萄糖与脂肪比为6∶4，氮量给予0.1～0.4g/kg/d，热氮比100～150∶1，支链氨基酸给予的比例可增加，如需加大葡萄糖必须相应补充胰岛素，故救治中需增加胰岛素和氨基酸量。新近发现此类病人体内生长激素和促甲状腺素均减少，适当补充可有较好效果。中长链脂肪乳剂可减轻肺栓塞和肝损害，且能提供热能防治代谢衰竭。重视各类维生素和微量元素补充。深静脉营养很重要，但不能完全代替胃肠营养，现已认识创伤早期胃肠道麻痹主要在胃及结肠，而小肠仍存在吸收功能，故进行肠内营养有利于改善小肠供血，保护肠粘膜屏障。肠粘膜营养不仅依赖血供而50％小肠营养和80%结肠粘膜营养须来自肠腔内营养物质。但注意MODS肠内营养采用持续胃内滴注，可使胃酸分泌减少，pH升高，致细菌繁殖，应以间断法为宜，而空肠喂养可避免胃中PH升高。代谢紊乱除缺乏营养支持有关，主要与休克、低氧和氧耗／氧供（VO₂／DO₂）失衡关系密切，故要视酸碱、水电解质失衡和低氧血症等情况予以纠正。
　　十一  血液净化治疗 已成为抢救各种危重病一种重要的治疗手段， 以连续性静静脉血液滤过（CVVH）最常用。原理是以超滤作用清除过多水分，以对流或吸附原理清除大、中、小分子溶质。通过CVVH可以清除各种致炎介质、血管活性物质、各种毒物；减轻组织水肿，改善氧供和器官功能；降低血温，治疗各种发热；清除乳酸，纠正代谢性酸中毒；利用不同配方置换液的作用，治疗各种电解质紊乱。使用时应注意掌握好血液净化的时机、治疗量的选择（包括治疗时间、置换量）、滤器不同生物膜的影响。

【预后】

MODS、MOF发生与衰竭器官数目及其持续时间密切相关，急性器官系统衰竭数目和APACHEⅡ评分是脓毒症和严重脓毒症早期（＜3d）和晚期死亡的决定因素。一个器官系统衰竭持续24h以上，病死率为40%，2个器官系统衰竭超过24小时，病死率为60%，三个器官系统衰竭持续72h以上，病死率为100%，APACHEⅡ评分≥20是MODS的高危因素。比较公认的是：2个器官衰竭病死率为50%，3个为60-75%，4个为100%。另有资料报道结果如下表

 

2003年，北京市科委牵头，由首都医科大学附属北京友谊医院领衔、7所三级医院(解放军304医院、朝阳医院、复兴医院、北大第三医院、解放军306医院、中医研究院西苑医院)承担的北京市科技计划重大项目课题《重症感染创伤并发多脏器功能障碍综合征(MODS)诊治规范化，降低病死率的研究》，正式启动。此次研究，以1995年Mashall的MODS诊断评分标准为入选标准，建立研究平台，为大样本(3680例)、前瞻性、随机对照临床研究，涉及的单位多，患者多，难度大。 国家向该课题共投入1500万元人民币，5年后将拿出能解决实际问题的成果——建立适合我国国情的MODS诊断标准、严重度评分、预后评价系统；提出规范化的中西医结合的MODS综合治疗方案；降低病死率5%～10%。届时,无论哪家医院按此诊治方案做，都能取得实效。成果的推广应用将为提高MODS的抢救成功率，救治危重病人，推动医学发展具有重要意义。